申

请

人

情

况

姓名：　　        性别：　     身份证号：              

职务（职称）：

疾病

名称：

确诊

医院：

医院

等级：

确诊时间：　　年　 月 　日

住院时间：　  　年　 月　 日至　　年 　月 　日

住院天数

住址：

联系电话：

本人银行帐号：                   开户银行（具体到支行分理处）：                                        

工会

工作

人员

姓  名：

联系电话：0551-64689022

所在

工会

意见

工会主席（签章）：

以下由省教科文卫体工会填写

本次给予补助金额

住  院

护理补助金

元

单次住院自付

医疗补助金

元

合计（大写）：                                      ￥：                 元

审

核

情

况

初审（经办）：

复核（财务）：

省教科文卫体工会意见：